Displasia de cadera
Descripción
La displasia de cadera puede ser definida, en términos simples, como un defecto de cobertura de la cabeza femoral por el acetábulo.
La displasia de cadera forma parte de una entidad patológica, cuya máxima expresión sería la luxación congénita de cadera, que se pone de manifiesto en el nacimiento, y cuya mínima sería un defecto de cobertura leve que pasa desapercibido toda la vida.
La displasia de cadera es consecuencia de una alteración en el desarrollo de la cadera (fémur y acetábulo), produciéndose una insuficiente cobertura de la cabeza femoral. La alteración es combinada entre fémur y acetábulo. A nivel femoral hay tendencia a la coxa valga (aumento del ángulo cervico-diafisario), mientras que a nivel pélvico hay una verticalización del acetábulo (aumento del ángulo del techo).
Dejando de lado las luxaciones de cadera que se ponen de manifiesto al nacer, las displasias de cadera quedan definidas al final del crecimiento, pudiendo expresarse clínicamente como dolor o inestabilidad en la adolescencia, o no hacerlo nunca. Por otra parte sabemos que la displasia de cadera predispone, debido a una inadecuada trasmisión de cargas en la cadera, a la artrosis. Por lo tanto hay dos cuestiones a considerar ante una displasia de cadera: el tratamiento del dolor y la prevención de la artrosis de cadera.
La sintomatología que puede producir es muy variada. En general es un dolor de cadera, preferentemente anterior, pero en ocasiones también posterior, de características mecánicas, a la bipedestación o a la deambulación prolongada. Si se acompaña de rotura del labrum acetabular se observará un test de flexión y rotación positivo.
Como la definición es un defecto de cobertura, el diagnóstico será radiológico. Con una radiografía anteroposterior de pelvis se diagnostica la displasia cuando medimos un ángulo de Wiberg menor de 25º. Es preciso medir también el ángulo del techo acetabular y el ángulo cervico-diafisario femoral. Debemos descartar un retroverso acetabular. Es conveniente la realización de una RNM para evaluar el estado del labrum acetabular y el cartílago del techo acetabular.
El ángulo A-C es el ángulo de cobertura acetabular o de Wiberg. Si es menor de 25º se considera una displasia de cadera.
Ejemplo de displasia de cadera con un ángulo de Wiberg menor de 25º.
Ángulo del techo, también elevado, mayor de 10º
Tratamiento
El tratamiento quirúrgico nos lo planteamos ante una displasia cuya sintomatología de dolor de cadera no cede con el tratamiento conservador. Personalmente no hemos realizado nunca tratamiento quirúrgico de la displasia en pacientes asintomáticos de manera profiláctica.
La base del tratamiento quirúrgico de la displasia es la osteotomía pélvica, si bien en ocasiones es preciso asociar una osteotomía femoral. A veces, debido a la lesión del labrum asociada que puede ocurrir en una displasia de cadera, se propone el realizar una artroscopia de cadera para la reparación del mismo; hay que decir que en mi opinión, la realización de una artroscopia en una displasia de cadera está totalmente contraindicada, ya que no trata el verdadero problema que es el defecto de cobertura de la cabeza femoral, y además inestabiliza aún más la cadera, llegándose a ver luxaciones de cadera tras dicha situación.
Muchos tipos de osteotomías pélvicas se han desarrollado para el tratamiento de la displasia de cadera, dividiéndose estas en dos categorías: procedimientos de salvamento y procedimientos reconstructivos.
Las osteotomías de salvamento se realizan en pacientes jóvenes con artrosis establecida o con caderas incongruentes, y son fundamentalmente la técnica de shelf y la osteotomía de Chiari. La covertura de la cabeza femoral se realiza a expensas de hueso que a la larga se tapizará de un tejido fibroso.
Los reconstructivos son aquellos que realizan una cobertura de la cabeza femoral con cartílago articular. Los procedimientos reconstructivos son las osteotomías pélvicas simples, dobles, triples y la osteotomía periacetabular (PAO).
Osteotomía de Chiari
La osteotomía de Chiari consiste en una osteotomía supraacetabular con inclinación ascendente de lateral a medial para conseguir una medialización de la hemipelvis inferior y aumentar la cobertura de la cabeza femoral a expensas de hueso iliaco. En casos de enfermedad de Perthes , debido a la cabeza femoral magna y plana que se presenta con frecuencia, es conveniente asociar una osteotomía femoral valguizante para una mayor congruencia articular. En mi opinión es una técinica que hoy día sigue teniendo vigencia, y que en casos seleccionados se pueden obtener muy buenos resultados clínicos.
Osteotomía periacetabular (PAO)
La osteotomía periacetabular, bernesa o de Ganz (PAO) fue descrita en 1983 y se caracteriza por mantener la columna posterior del acetábulo intacta, permitiendo una significativa reorientación del acetábulo en todos los planos para conseguir una cobertura adecuada, mediatizando además el centro de rotación de la cadera. Debido a las grandes posibilidades que ofrece la PAO, ésta ha ido evolucionando a lo largo de los años tanto en indicaciones como en la necesidad de asociar gestos como osteotomías femorales, osteoplastias femorales, etc. Así mismo los distintos autores han ido introduciendo modificaciones técnicas, sobre todo en cuanto al abordaje se refiere, que aumentan las posibilidades de empleo de la técnica y que buscan disminuir la morbilidad de la misma.
Técnica de la PAO
En la PAO se realizan 3 osteotomías (fracturas realizadas con sierra oscilante o escoplo) para independizar el acetábulo con suficiente cantidad de hueso para preservar su vascularización, manteniendo la columna posterior íntegra para no inestabilizar la pélvis. Una vez tenemos libre el acetábulo lo reorientamos a conveniencia para lograr la cobertura de la cabeza femoral deseada.
Se pueden realizar distintos abordajes, el más empleado es un abordaje anterior de Smith-Petersen con osteotomía de la espina iliaca anterosuperior.
La primera osteotomía a realizar es una osteotomía incompleta del isquion que se lleva a cabo a través del espacio que se crea entre la cápsula articular de la cadera y el tendón del psoas. Se emplea la escopia para confirmar que estamos infraacetabulares y la profundidad de la osteotomía del isquion se confirma con escopia o como lo hacemos nosotros que es por palpación directa intrapélvica, así nos aseguramos de no romper el pilar posterior y no inestabilizar la pelvis.
La segunda osteotomía es a nivel de la rama ileopubiana, medialmente a la eminencia ileopectínea para asegurarnos que estamos extraarticulares y no rompemos el acetábulo.
La tercera osteotomía se realiza en la pala iliaca, desde supraacetabular hacia la escotadura ciática y luego paralelo a ella a 1-2 cm para dejar el pilar posterior intacto, hasta contactar con la osteotomía incompleta del isquion que realizamos en primer lugar.
Tenemos así el acetábulo independiente. Es muy importante que se movilice de manera completa evitando hacer fulcro a nivel medial. Movemos ahora el acetábulo normalmente hacia lateral y anterior tratando de corregir la descobertura de la cabeza femoral. Confirmamos con escopia que hemos cubierto correctamente la cabeza y fijamos el fragmento con agujas o con tornillos.
Fijamos la osteotomía de la espina iliaca y cerramos por planos.
Como no hemos inestabilizado la pelvis no precisa de ninguna inmovilización externa.
Controversias actuales en la PAO
Las controversias actuales entorno a la PAO son:
Límite de las indicaciones: grado de artrosis, severidad de la displasia y esfericidad de la cabeza.
Necesidad de asociar una osteotomía femoral.
Fijación de la osteotomía.
Indicación de la PAO en el retroverso acetabular.
Artrotomía de cadera rutinaria o selectiva.
Límite de indicaciones
Partiendo de la situación ideal para la realización de la técnica, es decir, paciente de <30 años, con displasia leve-moderada, con integridad del labrum, sin signos artrósicos (Tónnis 1-2) y con esfericidad de la cabeza femoral, las indicaciones de la PAO con el trascurso de los años se han ido extendiendo en base a los buenos resultados que se han obtenido en situaciones de mayor afectación.
Así en función de la edad, en pacientes jóvenes con grado de artrosis Tónnis 3 , dada la falta de alternativas conservadoras, se ha realizado la PAO con buenos resultados.
De la misma manera en casos de displasia moderada-severa también se ha llevado a cabo la técnica asociada o no a osteotomías femorales.
La esfericidad de la cabeza femoral tampoco es hoy en día una contraindicación para la realización de la técnica. En casos de secuelas de enfermedad de Perthes se realiza la técnica asociada o no a una osteotomía femoral valguizante.
En general, dado los buenos resultados obtenidos, las indicaciones de la PAO han ido aumentando con el paso de los años.
Necesidad de asociación de osteotomía femoral
El ángulo cervicodiafisario normal de una cadera está entre 125º y 135º. En la displasia de cadera es frecuente el valgo y el anteverso del componente femoral. Cuando tenemos un valgo de >150º nos debemos plantear la realización de una osteotomía femoral varizante, que se debe planificar y realizar antes (durante el mismo acto quirúrgico) que la PAO. Es necesario realizarla según nuestra experiencia en ángulos de Wiberg de 0º o negativos, ya que con la PAO únicamente no es suficiente para dar una correcta cobertura a la cabeza femoral.
En otras ocasiones, frecuentemente en secuelas de Perthes, lo que se plantea en la realización de una osteotomía femoral valguizante, para evitar un compromiso del trocánter mayor con la pelvis y además conseguir un mejor reparto de cargas.
Fijación de la osteotomía
La osteotomía se puede fijar con agujas o con tornillos. No hay diferencias en cuanto a la estabilidad del fragmento ni en cuanto a una posible pérdida de reducción
Retroverso acetabular
En primer lugar decir que no es fácil diagnosticar un retroverso acetabular. Si se establece el diagnóstico y se indica la PAO para tratar el pinzamiento anterior, la movilización del fragmento debe ser a la inversa, hacia posterior. Aquí lo que se plantea es el pinzamiento anterior que se produce, por lo que la alternativa es tratarlo como una cadera tipo PINZER mediante una osteoplastia acetabular. Yo particularmente prefiero y tengo más experiencia en la realización de una PAO en estos casos.
Artrotomía de cadera rutinaria o selectiva
En los inicios de la técnica realizábamos de manera rutinaria la artrotomía de cadera para revisión del labrum acetabular. Hoy día sólo realizamos la artrotomía, tras la realización de la PAO, cuando la displasia se asocie a un pinzamiento tipo CAM, o cuando haya dudas de si con la movilización del fragmento hayamos podido originar un pinzamiento anterior.
Nuestra experiencia
En nuestros 30 años de experiencia con la PAO llevamos realizadas más de 350 intervenciones con esta técnica, obteniendo buenos resultados clínicos (mejoría del dolor), y radiológicos (corrección de la cobertura de la cabeza femoral). En este tiempo hemos tenido que implantar 14 prótesis totales de cadera tras PAO por deterioro articular posterior. No hemos tenido complicaciones neurovasculares (si son frecuentes neuroapraxias del nervio femorocutáneo), gracias seguramente a una adecuada exposición y a la palpación directa de las osteotomías.
Casos clínicos
Caso 1:
Paciente con secuelas de enfermedad de Perthes en el que se realizó una osteotomía de Chiari consiguiendo una mejor covertura de la cabeza femoral y precisando de un descenso del trocante mayor para eviar el choque del mismo con el acetábulo a la abducción de la cadera.
Caso 2:
Paciente con displasia de cadera izquierda en el que se realizó una osteotomía periacetabular con buena corrección de la cobertura de la cabeza femoral.
Caso 3:
Caso límite de paciente con patología de cadera en la infancia que le llevó a tener una displasia de cadera bilateral severa con cabeza femoral anesférica. Se llevó a cabo la PAO bilateral con buen resultado clínico.
Caso 4:
Paciente con secuelas de enfermedad de Perthes con secuelas en la cadera izquierda en el que se realizó en primer lugar una osteotomía valguizante femoral con el doble objetivo de conseguir un mejor reparto de cargas en la cabeza femoral y descender el trocánter mayor. Y posteriormente, la PAO consiguiendo una buena covertura y congruencia articular.
